Verwijscase SDU: Coronavirussen bij katten

Drie jonge raskatten met verschillende vormen van zelfde ziektebeeld

Behandelend arts

Europees Specialist Interne geneeskunde Ronald van Noort

Anamnese

Kat 1: een Heilige Birmaan poesje van 18 maanden oud had sinds een half jaar wisselende problemen. Aanvankelijk diarree en koorts, later braken, slecht eten en afvallen. Er was extra stress in huis door introductie andere kat en een verhuizing. Bij bloedonderzoek werd gestegen totaal eiwit gevonden. Later werd een vergrote lymfeknoop in de buik gevonden bij palpatie en echografie. Celonderzoek van punctie biopten liet geen tumor zien, maar een aspecifieke ontsteking. Op 17 maanden werd ze wat benauwder en liet een echografie vocht in de borstkas zien.

Kat 2: een Britse korthaar kater van 8 maanden kreeg koorts, wilde niet meer spelen en werd snel slomer. Hij ademde wat snel en op röntgenfoto’s van de borstkas werd vrij vocht gezien. Punctie leverde heldere, waterige vloeistof op, waardoor de dierenarts aan een hartprobleem dacht. Maar echografie liet geen afwijkingen van het hart zien. Wel vergrote lymfeknopen, verdikte pleurabladen en het vocht leek niet meer helder (1 dag later). Punctie leverde nu wat pussige vloeistof op. Celonderzoek liet een aspecifieke ontsteking zien en bij bacteriologisch onderzoek werd Actinomyces gevonden (waarschijnlijk niet de primaire oorzaak). Er werd een drain geplaatst en enkele dagen afgezogen en therapie met prednison werd gestart. Bloedonderzoek liet gestegen totaal eiwit en gamma globulines zien en gedaald albumine.

Kat 3: een Heilige Birmaan kater van 5 maanden had sinds 1 maand problemen met ontlasten. Hij moest erg hard persen en vertoonde veel aandrang om te ontlasten maar dat ging heel moeizaam. Hij zat vaak op de kattenbak maar verloor ook in huis harde keuteltjes. Hij werd toenemend zwak in de achterpootjes, liep wat zwalkend en kon niet meer springen. Hij was een keer van de trap gevallen maar leek niet pijnlijk. Neurologisch onderzoek liet vertraagde reflexen in de achterpootjes zien. Bloedonderzoek liet te hoge gamma globulines zien en gedaald albumine. De zwalkende gang nam toe.

Röntgenfoto met vrij vocht en thoraxdrain

Beeldvorming

Na verwijderen vocht uit thorax

Een week na start therapie

Bevindingen

Bij alle drie de katten werd te hoog totaal eiwit en/of gestegen globulines gevonden in het bloed. Dat zijn aspecifieke afwijkingen die vooral duiden op chronische ontsteking ergens in het lichaam. Bij twee patiëntjes werd vrij vocht in de borstkas gevonden. Bij de derde traden neurologische symptomen op.

Dit zijn aspecifieke symptomen die bij vele verschillende ziektebeelden kunnen passen. Maar er moet vooral gedacht worden aan Feline Infectieuze Peritonitis (FIP). Dit wordt veroorzaakt door een coronavirus welke veel voorkomt bij de kat. Het is een alphacoronavirus in tegenstelling tot het covidvirus bij de mens wat een betacoronavirus is, dus geen kruisbesmetting. Veel katten hebben een coronavirus in de darm (FCoV) wat weinig tot geen klachten veroorzaakt. Maar coronavirussen hebben de neiging vaak te muteren waardoor een veel schadelijker virus ontstaat (FIP) dat niet in de darm blijft maar het hele lichaam kan bestrijken. FCoV infecteert hoofdzakelijk de darmcellen. Maar FIP kan doordringen in monocten en macrofagen (cellen van het immuunapparaat) welke door het hele lichaam circuleren. Er wordt wel beschreven dat 25-40% van de katten FCoV bij zich dragen en hooguit milde diarree vertonen. Maar in huishoudens of catteries met meerdere katten kan wel 100% van de katten FCoV bij zich hebben. Gelukkig treedt maar bij een klein aantal katten de mutatie op en ontstaan de ernstige en meestal fatale ziektebeelden (0,3 tot 1,4%). Er worden drie vormen van FIP beschreven, de droge vorm, de natte vorm en de neurologische vorm welke in elkaar over kunnen gaan. Bij de droge vorm ontstaan pyogranulomateuze ontstekingshaarden in diverse organen (nieren, lymfeknopen, lever, ogen, zenuwstelsel, longen, lever). De natte vorm zorgt voor ophoping van vocht in de borstkas of buikholte. De neurologische vorm geeft vooral ataxie, oogproblemen en zwakte. FCoV wordt via de ontlasting uitgescheiden en is dus besmettelijk. FIP is gemuteerd en zit in de macrofagen en wordt niet met de ontlasting uitgescheiden

Of FIP ontstaat en welke vorm ontstaat hangt van de erfelijke gevoeligheid van de kat, stress en de reactie van het immuunapparaat van de patiënt. Een goede, celgebonden afweer kan FIP-infectie beperken. Een humorale afweer (productie van antilichamen) kan juist zorgen voor meer opname van FIP in de macrofagen. En antilichamen kunnen met virus neerslaan rond bloedvaten waardoor ontsteking en vochtproductie optreedt.

De symptomen zijn vaak aspecifiek en wisselend. Vaak wordt een periode met wisselende koorts gevonden. Daarnaast soms geelzucht, diktes in de buik (nieren, vergrote lymfeknopen), benauwdheid en dikke buik.

Diagnose

De diagnose FIP is heel lastig of niet te stellen. Er zijn vaak geen specifieke afwijkingen te vinden.

Bij bloedonderzoek wordt vaak bloedarmoede, te lage witte bloedcellen, te laag albumine en vooral gestegen totaal eiwit (globulines) gevonden.

Bij veel virusinfecties kan ofwel het virus zelf (antigeen) aangetoond worden ofwel de afweerstoffen die de kat maakt tegen het virus (antilichamen). Maar bij FIP kunnen de testen geen onderscheid maken tussen FCoV en FIP. De meest zekere diagnose kan worden gesteld met histologisch onderzoek van ontstoken weefsel en immuunhistochemie (aantonen virus in het weefsel).

Het vrije vocht uit borstkas of buikholte is meestal licht geel, dradentrekkend, eiwitrijk en bevat veel macrofagen en neutrofielen maar dat is niet specifiek voor FIP.

Sinds kort zijn DNA testen (RT-PCR) beschikbaar die FCoV kunnen aantonen en de gemuteerde vorm (afwijkend S-gen) kunnen onderscheiden. Deze test kan worden uitgevoerd met vrij vocht uit borstkas of buikholte bij de natte vorm. Bij de droge vorm kan deze test uitgevoerd worden op weefselbiopten van de lymfeknopen in de buik. Deze biopten kunnen worden afgenomen tijdens een buikoperatie maar ook middels dunne naald aspiratiebiopten onder echobegeleiding (wat veel minder belastend is voor de kat). In katten met de neurologische vorm kan de RT-PCR gedaan worden op vloeistof uit het ruggenmergkanaal en op vocht uit het oog (belastend onderzoek).

Behandeling & therapie

De therapie tegen FIP is, net als de diagnosestelling, lastig. Omdat het afweerapparaat van de patiënt een rol speelt is geprobeerd het immuunsysteem aspecifiek te stimuleren met bijvoorbeeld interferon of staphylococcen A eiwit in de hoop dat het immuunsysteem het virus dan kan overwinnen. Helaas zijn de resultaten teleurstellend. Een andere aanpak kan zijn het immuunapparaat juist te remmen zodat de antilichamen niet geproduceerd worden. Hiervoor worden prednison en de cytostatica  cyclofosfamide en chlorambucil gebruikt. Ook nu treedt weinig verbetering op. Recent zijn publicaties verschenen waarin antivirale medicijnen gebruikt worden die de vermenigvuldiging van virus in de macrofagen remmen. GS-5734 is de werkzame stof van het humane geneesmiddel tegen RNA-virussen Remdesivir. Een afgeleide stof is GS441524 welke het meest bij katten met FIP is gebruikt. Het is een zware, langdurige en kostbare therapie. En bestaat uit dagelijkse (pijnlijke) injectie onder de huid gedurende 84 dagen. Soms treedt na afloop van deze lange kuur toch recidief op en moet wederom 84 dagen injecties gegeven worden, eventueel met een hogere dosis. In een onderzoek van Pedersen overleefden 25 van 31 katten de infectie na 1 tot 3 ronden injecties. Dat zijn dus heel goede resultaten. Maar er is nog veel onderzoek nodig om de werkelijke efficiëntie en eventuele bijwerkingen te bepalen. En er is geen wettelijk goedgekeurd en beschikbaar preparaat van GS-441524 beschikbaar voor de kat - officieel tenminste. Via internet wordt GS-441524 wel aangeboden, vaak zonder etiket, zonder informatie over de samenstelling etc. Er zijn meerdere groepen op internet te vinden die ervaring hebben met deze medicijnen en zelf toedienen aan de kat. Het zal helaas nog lang duren voordat een officieel geregistreerde vorm van GS-441524 beschikbaar is. 

(Pedersen NC et all, Efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occuring feline infectious peritonitis. J feline med and surg 2019, 21(4), 271281)