Verwijscase SDU: Flexor Enthesopathie

Labrador retriever met een continue kreupelheid van de linker voorpoot.

Behandelend arts

Claire Oorsprong, dierenarts, Europees specialist chirurgie in opleiding, ECVS resident.

Patiënt

Labrador retriever teef van 6 jaar oud.

Anamnese

Deze patiënt werd bij mij aangeboden in verband met een continue kreupelheid van de linker voorpoot. Er was geen verhaal van trauma bekend. Met lijnrust en ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) werd de kreupelheid wel iets minder, maar ging deze niet volledig over. 

Bij het monsteren van de hond was te zien dat de hond op de rechtervoorpoot viel, dit betekende dat de hond inderdaad kreupel was aan de linker voorpoot. Er was een graad 2 uit 4 kreupelheid linksvoor.  

Bij het lichamelijk onderzoek werden geen andere afwijkingen gevonden dan de volgende afwijkingen aan de linker elleboog; matige overvulling van het gewricht en een pijnlijkheid van met name proneren en supineren van de linker elleboog in hyperflexie. De passieve bewegingen waren niet duidelijk pijnlijk en er was geen sprake van crepitatie. 

Om de ellebogen het beste te kunnen beoordelen is aan de eigenaar geadviseerd om een CT-scan van beide ellebogen uit te laten voeren aangezien niet alle problemen die voorkomen in de elleboog even goed te beoordelen zijn op basis van alleen een röntgenopname.

Beeldvorming

Transversaal CT-beeld in een bot setting    

Sagittaal CT-beeld in een weke delen setting

Bevindingen

Transversaal CT-beeld toont een heterogene structuur van de apex van het linker processus coronoïdeus medialis. Ook is de apex van het rechter processus coronoïdeus medialis heterogeen, maar hier lijkt ook een radiolucente lijn gezien te worden. Dit is suggestief voor een mogelijke fissuurlijn door de apex van het rechter processus coronoïdeus medialis. 

Na het toedienen van contrastmiddel is op de sagittale richting contrastopname te zien ter hoogte van de flexoren (hechten aan de mediale epicondyl van de humerus) rond het linker ellebooggewricht. Dit wordt aan de rechterelleboog niet gezien.

Diagnose

Beiderzijds een verdenking van een pathologie van het processus coronoïdeus medialis; met rechts een heterogene apex met vage fissuurlijn en links een heterogene structuur van de apex.

Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een flexor enthesopathie links.  

Behandeling & therapie

Aangezien deze patiënt duidelijk met de linker voorpoot kreupel liep en de afwijkingen aan het coronoïd met meest duidelijk aan de rechterelleboog werden gezien leek het waarschijnlijker dat de hond nu voornamelijk last had van de flexor enthesopathie. Om dit beter in beeld te brengen en te kunnen behandelen is een echografisch onderzoek geadviseerd aan de eigenaar. In samenwerking met onze Europees specialist diagnostische beeldvorming Susanne Boroffka zijn de flexoren rond de linker elleboog in beeld gebracht. Longitudinaal echobeeld van de flexoren ter hoogte van de aanhechting op het mediale epicondyl toont de heterogene begrenzing van het mediale epicondyl door botnieuwvorming en de echoarme structuur van de flexor ter hoogte van de aanhechting (blauwe pijl). Daarnaast was er ook een geringe overvulling te zien van de peesschede. Dit beeld bevestigde de eerder op CT vastgestelde diagnose van een linker flexor enthesopathie. Er is vervolgens onder echogeleiding 1 ml methylprednison in de echoarme structuur geplaatst.

Vervolgens ging de patiënt naar huis met lijnrust als advies. De eerste 2 weken na de injectie waren de wandelingen maximaal 10 minuten per keer aan de lijn. Na deze twee weken had ik telefonisch contact met de eigenaar. Het ging toen al een stuk beter met de hond. De eigenaar zag nagenoeg geen kreupelheid meer. Vervolgens werden de wandelingen aan de lijn verder uitgebreid naar 30 min in een periode van nog 4 weken. Hierna heb ik de eigenaar opnieuw telefonisch gesproken en waren er geen kreupelheden meer gezien. De hond kon hierna los en er waren geen beperkingen meer nodig. 

Flexor enthesopathie (FE) is een nog niet veel besproken aandoening onder veel dierenartsen. De exacte etiologie is nog onbekend, maar de hypothese is dat het ontstaat door herhaaldelijk microtrauma. FE kan een op zichzelf staand probleem zijn, maar het kan dus ook voorkomen in combinatie met andere elleboogproblematiek, zoals bijvoorbeeld een afwijkend mediaal coronoïd.  

Als FE gecombineerd voorkomt met een ander probleem in de elleboog, dan wordt de focus vaak gelegd op dit andere probleem. Helaas is dit dan niet altijd de oorzaak van de kreupelheid en is de hond met het (arthroscopisch) verwijderen van bijvoorbeeld een los processus coronoïdeus (LPC) niet geholpen. Een CTscan met contrast kan een goede indicatie geven of er ook mogelijk sprake is van een flexor enthesopathie en dit is veelal goed te behandelen met rust en lokaal corticosteroïden. Meestal is een eenmalige injectie voldoende, maar bij sommige is een tweede injectie noodzakelijk. Veel vaker injecteren wordt afgeraden, omdat er dan ook degeneratieve veranderingen van pees kunnen ontstaan. 

Mocht u na het lezen van mijn casus nog verder geïnteresseerd zijn in flexor enthesopathie, leest u dan bijvoorbeeld:

https://www.researchgate.net/profile/Evelien_De_Bakker/publication/242017269_Primary_and_ concomitant_flexor_enthesopathy_of_the_canine_elbow/links/5581687008aea3d7096f98b2.pdf