Verwijscase SDU: Frequent wegzakken en veel slapen

Case: Frequent wegzakken en veel slapen

Behandelend arts

Europees Specialist Interne Geneeskunde, dipl. ECVIM-CA Ronald van Noort

Patiënt

Roemeense kruising, reutje, 7 maanden oud

Anamnese

De patiënt werd aangeboden wegens frequent wegzakken, niet ver kunnen lopen en veel slapen. Tijdens het wegzakken zakt hij plots door de pootjes, ligt helemaal stil (dus geen krampen als bij epilepsie), is afwezig maar vaak direct te stimuleren door geluid, stem of aanraken. De laatste tijd leek het vooral tijdens het eten op te treden. Hij lijkt tijdens eten plots als een blok in slaap te vallen, maar door hem te roepen schrikt hij snel weer wakker. 

Beeldvorming

In het filmpje ontwaakt de patiënt uit een slaapaanval door geluid. Hij komt naar het koekje kijken, valt heel even (1 seconde) door de benen. Eet vervolgens het koekje en valt weer in slaap

Bevindingen

Bij uitgebreid lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Neurologisch onderzoek liet geen afwijkende reflexen zien. Aanvullend bloedonderzoek liet onder andere normale galzuren zien, wat een normale leverfunctie suggereert. Bij een levershunt kunnen hersenverschijnselen optreden, maar dan vaak enkele uren na de maaltijd (wanneer bijvoorbeeld ammoniak door het bloed wordt opgenomen en in geval van een levershunt niet door de lever wordt verwijderd maar de hersenen kan bereiken). Ook epilepsie leek minder waarschijnlijk omdat daarbij vaak tonisch-clonische krampen optreden en de patiënt niet zo acuut gewekt kan worden.

Diagnose

Dit hele zeldzame beeld past bij cataplexie waarbij de patiënt plots inslaap valt onder invloed van stimuli als stress, spelen, opwinding of eten. Hierbij speelt een tekort aan hypocretin 1 een rol. Dit is een neuropeptide wat een rol speelt bij het wakker blijven en bij de regulatie van de slaap. De slaapperiode kun je onderscheiden in een non-REM en een REM fase. Waarbij REM voor Rapid Eye Movement staat. Wanneer een dier/persoon in slaap valt, ontstaat eerst een periode van nonREM-slaap waarbij de hersenactiviteit laag is. Tijdens de REM-slaap neemt de hersenactiviteit toe maar zijn de spieren helemaal slap, behalve de oogspieren. Hypocretin remt het ontstaan van de REM-slaap dus kan bij tekort aan hypocretin plots slaap,- en spierverslapping optreden. 

Het bewijs kan dus geleverd worden door hypocretin in het bloed of ruggenmergvloeistof te meten, maar deze bepaling is niet makkelijk beschikbaar voor honden. Als therapie lijkt het dus logisch om hypocretin toe te dienen maar dit is niet beschikbaar. Bij wakker zijn en slapen spelen ook vele andere neuropeptiden en zenuwbanen een rol. Bij een wakker individu zijn bijvoorbeeld adrenerge en cholinerge zenuwbanen actief. Bij de non-REM-slaap zijn de adrenerge zenuwbanen vrijwel niet actief en neme de cholinerge zenuwbanen af in activiteit. Maar tijdens de REM-slaap worden de cholinerge banen plots weer erg actief.

Behandeling & therapie

Met bepaalde medicijnen kunnen de cholinerge banen onderdrukt worden waardoor de REM-slaap niet optreedt. Hiervoor worden bij de hond onder andere tricyclische antidepressiva gebruikt (bv imipramine). Hoewel totaal voorkomen van de slaapaanvallen niet altijd mogelijk is, is meestal wel sterke verbetering te verkrijgen en een redelijk normaal leven te leiden.