Verwijscase SDU: gebeten chihuahua

Case: gebeten chihuahua

Behandelend arts 

Gert ter Haar, DVM, PhD, DECVS

Patiënt

Negen jaar oude gecastreerde Chihuahua reu

Anamnese

De patiënt werd mij aangeboden ongeveer twee weken nadat het diertje een conflict had gehad met een Staffordshire Terriër en niet had gewonnen… Hij was flink gebeten, waarbij er een groot stuk huid van zijn rug was afgescheurd en uiteindelijk was afgestorven. De verwijzend dierenarts heeft in de afgelopen twee weken de wond keurig behandeld, debridement uitgevoerd, gekweekt en onder glycerol-verbanden de wond verzorgd, totdat gezond granulatieweefsel was ontstaan (zie foto 1). Vervolgens werd het beestje bij ons aangeboden voor sluiting van de wond.

Foto

Bevindingen

Bij lichamelijk onderzoek werden bij deze attente en levendige hond geen andere afwijkingen gevonden, anders dan een wat overmatige voedingstoestand en de grote wond dorsaal op de onderrug van circa 20 x 18 cm. De wond is schoon, er zijn geen tekenen van infectie en er is een prachtig granulatiebed aanwezig met een kleine rand van epithelialisatie. Uit het eerder afgenomen BO/ABG werden meerdere kiemen aangetroffen (Enterobacter, E. Coli en Staphylococcus intermedius, geen reincultuur), waaronder een MRSI. 

Diagnose

Grote wond met gezond granulatieweefsel met lokale infectie, waaronder MRSI. Wat nu? 

Behandeling en therapie

Over de infectie maak ik me niet al te veel zorgen. Er zijn geen aanwijzingen voor een systemisch probleem. De wond is open en draineert. Met een operatie kan het merendeel van het geïnfecteerde weefsel verwijderd worden. Dit staat een operatie dus niet in de weg. Wel moet er gezien de MRSI heel voorzichtig gewerkt worden en moet contaminatie van behandeloppervlakken en personen die in aanraking komen met het dier voorkomen worden. Bovendien is de MRSI niet multi-resistent, maar is bijvoorbeeld nog wel gevoelig voor doxycycline. Dat lijkt dan ook het meest geschikte medicament om peri-operatief te gebruiken. Hoe zou u deze wond sluiten?

In eerste instantie zijn de wondranden opgefrist door excisie (Friedrich), waarbij de epithelialiserende randjes zijn verwijderd. Aansluitend is het bestaande granulatieweefsel ondermijnd en verwijderd. Niet alleen verwijder je hiermee het geïnfecteerde weefsel, maar andere huiddelen zijn nu gemakkelijker verplaatsbaar en beter te verankeren op een nieuwe ondergrond. De nieuw schone wond kan dan eigenlijk op meerdere manieren gesloten worden, het liefst met een zo simpel mogelijke techniek. Dit om de anesthesietijd, de operatietijd en de kosten tot een minimum te beperken, maar ook omdat er dan nog mogelijke andere technieken overblijven om te gebruiken mocht de reconstructie toch niet volgens plan verlopen. De wond is te groot om met simpel ondermijnen en walking sutures het defect te kunnen sluiten. Ook is de wond eigenlijk te groot om met releasing incisions of tension-relieving suture patterns zonder spanning te sluiten. Er is voldoende huid lokaal aanwezig om deze te gebruiken en over de wond te trekken. Dit kan met allerlei soorten flappen van rotatie, transpositie, en advancementflappen. Een bijzonder soort lokale flap is deze die gebruikmaakt van de ‘extra’ huidplooien in de liezen (of oksels), zie foto 2 en 3.

Foto 2 en 3: case chihuahua

Bij onze patiënt is ervoor gekozen om gebruik te maken van deze overtollige huid in de liesplooien en er is bilateraal een flank fold flap uitgevoerd. Hierbij is een deel van de huid van de lies niet, zoals in  bovenstaande foto’s naar de buik gedraaid, maar is juist naar boven richting de rug over de wond verplaatst. Nadat de huidplooien waren losgemaakt is de onderhuid rondom de wond met de onderhuid van de flap verbonden met appositionele subcutane hechtingen met pds 2-0. Vervolgens is de huid spanningsloos gesloten met ethilon 4-0 en losse knoophechtingen. Zie foto 5 en 6.

Foto 5 en 6: case chihuahua

Na de operatie is er een verband aangelegd en is hij ontslagen uit de kliniek, met voor zeven dagen doycycline en natuurlijk met een aantal dagen pijnstilling. Vijf dagen na de operatie kwam de patiënt terug bij de verwijzend dierenarts voor een eerste controle. Klinisch ging het gelukkig goed, maar hoe zou de reconstructie er onder het verband uitzien? Zie foto 7 en 8.

Foto 7 en 8: case chihuahua

Op dit moment is er wel enige verkleuring van de huid zichtbaar, vooral waar de flappen elkaar ontmoeten. Ook is er een kleine dehiscentie links bij de knie te zien, maar verder lijkt het goed te genezen. Doorgaan met het plan! 

Twaalf dagen na de operatie kwam de eigenaar weer bij de verwijzend dierenarts voor het verwijderen van de hechtingen. Zie foto 9 en 10. 

Foto 9 en 10: case chihuahua

Het ziet er niet verkeerd uit! Vrijwel de hele flap heeft het gehouden en overleefd. Er is geen infectie opgetreden, maar er is wel een stukje huid afgestorven waar de twee flappen aan elkaar gehecht worden. Vermoedelijk doordat er daar relatief veel hechtingen in subcutis en huid dicht bij elkaar geplaatst waren; wat de bloedvoorziening van dat deel verder compromitteert. Daarnaast heeft de huid naar het einde van de flap altijd al het meeste risico om af te sterven, omdat hier de bloedvoorziening het slechtst is van de hele flap. Moet hier nog wat aan gedaan worden? Nee, dit geneest gelukkig verder snel en spontaan zonder verder ingrijpen. 

Benieuwd hoe de patiënt er nu uitziet? Zie foto’s 11 en 12.

Foto 11 en 12: case chihuahua